Terugbellen

Vul hieronder uw telefoon nummer in, en klik op 'Versturen'.
We bellen u dan zo spoedig mogelijk terug.

Neem contact met mij op1.

Vul hieronder uw gegevens in, zodat wij contact met u op kunnen nemen.

Achternaam:

Telefoon:

Geb.datum:

Email:

Vul bij de postcode en het huisnummer de gegevens in die bekend zijn bij uw zorgverzekeraar

Postcode:

Huisnummer:

Geef hieronder aan waar uw vraag over gaat:

Ik ben al patiënt en wil een vervolgafspraak inplannen. Ik heb het afgelopen jaar géén afspraken gehad.
Ik ben al patiënt en wil een vervolgafspraak inplannen. Mijn laatste afspraak is minder dan één jaar geleden
Ik wil mijn afspraak verzetten naar een nieuwe datum.
Ik wil mijn afspraak afzeggen en wil geen nieuwe afspraak meer.
Ik ben een nieuwe patiënt en ik wil me aanmelden.
Ik heb een andere vraag

Opmerking:

Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden en begrijp dat mijn gegevens zullen worden verwerkt zoals beschreven in het privacybeleid.

Verstuur

Braillelaan 6
2289 CM RIJSWIJK
E-mail: info@klinieklangevoorhout.nl
Telefonisch zijn wij niet bereikbaar stuur een bericht naar info@klinieklangevoorhout.nl of gebruik een van bovenstaande knoppen
.